ביטוח סיעודי – איך תגנו על עצמכם מפני דחיית התביעה?
מחקר חדש של ארגון ה OECD מלמד כי ישראל נמצאת בתחתית רשימת מדינות הארגון ביחס לסבסוד ולסיוע הממלכתי הניתן לחולים סיעודיים. חשוב להבין, כי עלויות הסיוע, שהוא נדרש במקרה של חולים סיעודיים שאיבדו את העצמאות והיכולת לתפקד באופן שאינו תלוי באחרים, עומדת בממוצע על מעל 9,000 ש"ח בחודש (עבור סיוע באמצעות מטפל שנוכח 24/7). הסיוע הכספי הניתן באופן ממלכתי הוא אמנם לא מבוטל – ועדיין, משפחות רבות נדרשות להפעיל את הביטוח הסיעודי שרכשו באופן פרטי. בישראל, מעניק המוסד לביטוח לאומי שיפוי בסיסי בעיקר לחולים סיעודיים וקשישים סיעודיים המאושפזים במוסדות מתאימים. ביטוח סיעודי משלים מוצע מטעם קופות החולים בארץ – אולם רבים מאיתנו נסמכים על שלל ביטוחים סיעודיים פרטיים המוצעים לנו על ידי חברות הביטוח. רק שלא אחת, ב"רגע האמת", דוחות חברות הביטוח את התביעה ואנחנו מוצאים כי על אף שמדובר במקרה של מטופל סיעודי – הביטוח הסיעודי לא בא לעזרינו. מתי קורה כשהביטוח הסיעודי דוחה תביעה? ומה ניתן לעשות על מנת להקטין את הסיכוי למקרה כזה?
ההגדרה למצב סיעודי המאפשר הפעלת הביטוח
כאשר מוגשת תביעה לביטוח הסיעודי, נבחנת רמת התפקוד של המבוטח לקראת הזכאות לגמלה סיעודית. בין השאר, נבדקים התפקודים הבאים:
- היכולת לבצע פעולות פיזיות פשוטות, כמו להתיישב, לשכב, ולקום באופן עצמאי
- היכולת לבצע פעולות הכרחיות ליום יום באופן עצמאי, כמו להתלבש ולהתקלח
- היכולת לאכול ולשתות באופן עצמאי
- שליטה על סוגרים
- תפקוד ירוד עקב "תשישות נפש" – על פי קביעת רופא מומחה
כאשר חוות דעת מקצועית מצביעה על קושי בתפקודים אלה, מוכר התובע כמי שמצוי במצב סיעודי הנדרש לתמיכה.
הסיבות הנפוצות לדחיית תביעות ביטוח סיעודי
לצערנו, נפוצים המקרים בהם תביעות להפעלת הביטוח הסיעודי נדחות על ידי חברות הביטוח. הנה ארבע סיבות נפוצות לדחיית התביעות:
- אי התאמה בין ממצאי הרופאים שבדקו את התובע לבין ממצאי המומחים מטעם חברת הביטוח
לא פעם, נשלל הסיוע הכספי של מבוטח ביטוח סיעודי עקב אי התאמות בין דו"חות הרופאים ואנשי המקצוע הפרטיים אל מול אלו שהגיעו מטעם חברת הביטוח לבחון את מצבו של הנתבע. כאשר התביעה היא כורח המציאות, ניתן לגלות לא אחת כי מה שכונה "סתירות" על ידי חברת הביטוח הם בעצם הבדלים זניחים בהגדרת המצב הסיעודי של המבוטח. בתביעה נגד חברת הביטוח ניתן להעלות טענה זו – של דחיית הביטוח עקב הבדלים זניחים בין חוות הדעת, לטענת המגמתיות בדחיית התביעות מטעם חברת הביטוח - קושי בהערכת שיעור ה"סיעודיות" של המבוטח
מבוטחים נחשבים סיעודיים כאשר שיעור הפעולות היומיות שאינם מסוגלים לבצע עומד על 50% או יותר. טבלאות בלתי אפשריות והגדרות קנטרניות לפעולות יום יומיות אשר מאפשרות הגדרת חולים שהם בפועל סיעודיים כבעלי תפקוד סביר – מאפשרות דחיית תביעות של ביטוח סיעודי על בסיס בלבול מכוון ואומדן לוקה בחסר. גם במקרה זה, בתביעה ניתן להציג את הקושי בהגדרת החולה כסיעודי ולזכות בתמיכה מטעם הביטוח הסיעודי - רשלנות בתהליך החיתום הרפואי של המבוטח – לעתים בוחרת חברת הביטוח הסיעודי לדחות תביעות להפעלת הביטוח עקב הליך חיתום לא מדויק, גם כאשר אי הדיוקים אינם קשורים לנושא שעל הפרק. במקרים כאלה, לא אחת מואשמת דווקא חברת הביטוח במילוי טפסים רשלני, בעוד המבוטח – הוא התובע – נמצא זכאי לקבלת כספי התביעה מטעם הביטוח הסיעודי
- התיישנות התביעה – לעיתים קורה שהתביעה לביטוח הסיעודי מוגשת זמן רב לאחר שהפך התובע לסיעודי. או אז, חוק ההתיישנות קובע כי יוכל לקבל שיפוי עד שלוש שנים אחורה אולם לעיתים חברות הביטוח מאפשרות קבלת שיפוי כספי רק על הוצאות בעתיד
מה לעשות אם התביעה לביטוח הסיעודי נדחתה?
לעיתים, דחיית התביעה לביטוח הסיעודי היא פשוט לא מוצדקת. חברות הביטוח יודעות שבחלק גדול מן המקרים מדובר בתובע או במשפחה אשר כורעים תחת נטל הטיפול בחולה הסיעודי, ולא ימצאו את הזמן לטפל גם בתביעה מול חברת הביטוח הסיעודי. לא פעם, סיוע של גורם מקצועי כמו עורך דין המתמחה בתביעות מסוג זה, עשוי להשיג את מלוא השיפוי הביטוחי, בתוך זמן קצר.
