הורים סיעודיים? ייתכן ומגיע לכם כסף מחברת הביטוח, ביטוח לאומי וקופת חולים

עינת שמואלוביץ5 דקות קריאה
פוליסת ביטוח סיעודי ואיך ממשים אותה?
שתף:

ישראלים רבים מוצאים עצמם מול שוקת שבורה כאשר הם או בני משפחתם הופכים לסיעודיים. הרבה מהם, וגם הילדים שלהם, לא מודעים לכך שיתכן ומגיע להם כסף כל חודש (קצבה קבועה) מחברת הביטוח, קופת חולים או ביטוח לאומי או כל תמיכה מסוג אחר במצב זה. הרבה פעמים התהליך מול חברות הביטוח הוא כל כך קשה וסבוך שברבים מהמקרים נמנע תשלום הקצבה המגיעה למבוטחים. הרבה מכך קורה בשל חוסר הידע והבקיאות של המבוטחים בכל הקשור לביטוח הסיעודי. לכן חשוב מאוד שכל מבוטח ידע את זכויותיו המלאות בבואו לתבוע הפיצוי הסיעודי.

 

מי הוא אדם סיעודי?

אדם סיעודי הוא אדם שאינו כשיר לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות. מי שאינו יכול לקום או לשבת בכוחות עצמו, לשלוט בצרכיו, להתלבש או להתפשט, למשל, ייחשב לסיעודי. עקב כך הוא גם זכאי לקבלת תמיכה, שעשויה להגיע בדרכים שונות, מקבלת קצבת סיעוד חודשית ועד למתן סיוע פרטי בבית של מטפל או לאשפוז במוסד רפואי. ההוצאות הנדרשות לצורך כך גבוהות מאוד, ומשום כך הן לא כלולות בסל הבריאות.

 

ביטוח סיעודי - איך מפעילים אותו?
גם אם רכשתם פוליסת ביטוח סיעודי – חברת הביטוח עלולה לנסות ולהתנער מתשלום

 

הבעיה: חברות הביטוח מנסות להימנע מתשלום ככל שניתן

על פניו, רכישת ביטוח סיעודי אמורה להספיק. במציאות התמונה שונה למדי, ולמרבה הצער חברות הביטוח מנסות למצוא דרכים שונות כדי להביא לתוצאה בה יימנעו מהתשלום. יש דרכים שונות לעשות זאת, החל מהקביעה לפיה האדם כלל איננו זכאי להפעלת ביטוח סיעודי, ועד להגדרתו כסיעודי, אבל בהיקף נמוך.

אלא שגם כאשר חברת הביטוח מעכבת את התשלום או מסרבת לשלם או קובעת קביעות שלא תואמות את המציאות, אין זה אומר שהגענו למבוי סתום. למעשה, אנשים רבים פונים היום לסיוע מקצועי של גורמים בעלי ידע וניסיון. עם הליווי המקצועי הם מגלים שאפשר לנסות לממש את מלוא הזכויות שמגיעות להם במסגרת הפוליסה שרכשו

כך, למשל, גם במצב שבו חברת הביטוח שולחת מומחה מטעמה לקביעת מידת זכאותו של אדם לבקשתו לקצבה סיעודית, אפשר היה לחשוב שאולי קיים ניגוד אינטרסים במצב שכזה. במצבים מעין אלה ניתן לדרוש כי במהלך הבדיקה יהיה נוכח מומחה נוסף, וגם כאשר חברת הביטוח עומדת על סירובה, יש עדיין אפשרות להציג את התיק הרפואי הנכון כך שגם מי שנדחה אף מספר פעמים מימשו את מלוא הזכאות שלהם.

 

איך תוכלו לממש את הזכויות המגיעות לכם?

כדי לממש את הזכויות כפי שהוגדרו בפוליסה נדרשת בקשה רשמית הכוללת גם מסמכים רפואיים, חוות דעת מקצועית של המוסד לביטוח לאומי, וכל קבלה או אישור על רכישת ציוד רפואי, כלי עזר או קבלת שירותים סיעודיים כאלה ואחרים.

מעורבות של גורם מקצועי בתהליך, גורם בעל רקע רפואי וניסיון במימוש זכויות רפואיות, היא חיונית. במקרים רבים הבירוקרטיה מערימה קשיים ולא מעט אנשים הזכאים לקבלת קצבת סיעוד, אינם פועלים כדי לממש אותה פשוט משום שהם לא יודעים איך להתחיל ומה עליהם לעשות.