אלפי ישראלים נפלו קורבן: פיצויים של מסורבי ביטוח סיעודי יכולים להגיע לאף מאות אלפי שקלים

עינת מילר
עודכן 23 ספטמבר, 2021

ישראלים רבים רוכשים ביטוחים פרטיים שנועדו לתמוך בהם, לסייע ולספק רשת ביטחון כלכלית במקרים סיעודיים. לבעלי הביטוחים, שעלותם נאמדת במאות שקלים לשנה, ניתנת ההתחייבות כי חברת הביטוח תהיה שם בשבילם במקרים אלו. אך האם כך הדבר ברגע האמת? התשובה המצערת היא שלא תמיד (ובטח שלא מיד).

 

רבים נוהגים להחזיק פוליסת ביטוח סיעודי לאורך חייהם, לעיתים כבר מגיל צעיר, על מנת להבטיח לעצמם כי במקרים של אובדן כושר עבודה, נכות, מחלה קשה, תאונה וכל צורך בסיוע או השגחה, יזכו לתמיכה מלאה וגב כלכלי מחברת הביטוח. עם זאת, נראה כי במקרים רבים לא כך הדבר.

 

זכאות לקבלת תגמולים, גם למי שתביעתו נדחתה ע"י חברת הביטוח, תלויה במספר גורמים, כמו קבוצת גילך. מעל 37,163 ישראלים כבר ביצעו בדיקת זכאות אונליין לפיצויים, זה לוקח פחות מדקה ורק צריך לענות על מספר שאלות בסיסיות.

 

ניתן להתחיל בבדיקת זכאות לפיצויים על ידי בחירת קבוצת גילך:

 

בפועל, תהליך בקשת וקבלת הפיצויים מחברת הביטוח עלול להיות ארוך ומייגע ומלווה לעיתים בקשיים המוערמים דווקא על ידי חברת הביטוח עצמה, במטרה להתחמק מתשלום. קשיים אלו כוללים בירוקרטיה, העברה בין מחלקות ובין נושאי תפקידים בחברת הביטוח, עיכוב שלבי הטיפול והעברת ניירת ומסמכים, בדיקת תלות ומבחן ADL, התנכלות והשפלה ועוד. כל אלו נועדו לעיתים לייאש את בעל הביטוח ולא אחת אכן עולה בידי חברות הביטוח לגרום למבוטח לוותר על זכותו.

 

במקרים אלו, וכאשר לא עומד לצידו של המבוטח יועץ מומחה המכיר את זכויותיו ואת התהליכים הנדרשים למימושן, עלול המבוטח להישאר חסר כל, תוך שנחסכים ממנו זכויות, פיצויים וסיוע להם זכאי, העשויים להגיע לכדי מאות אלפי שקלים. חברות הביטוח מצידן, זוכות במקרים אלו לחסוך בהוצאות ובעלויות הכרוכות במימוש זכויות מבוטחיהן.

על מנת לנצל את הביטוח הסיעודי בעת הצורך, חשוב להבין את סוגי הכיסויים השונים ואת תנאי קבלתם. בין אם מדובר בפוליסת סיעוד מקופות החולים ובין אם מחברות הביטוח או קרנות הפנסיה, פוליסות ייעודיות אלה מקנות למבוטח מגוון כיסויים:

ביטוח סיעודי – נועד למקרים בהם האדם נזקק לעזרה בפעילות הבסיסית היומיומית ולהשגחה צמודה.

אובדן כושר עבודה – לרוב, ביטוח זה נוגע לתחום העיסוק של המבוטח ואיבוד יכולתו לעסוק בו.

ביטוח מחלות קשות – ביטוח המבטיח פיצוי כספי במקרה בו המבוטח חלה באחת המחלות המצוינות ברשימה הקבועה בפוליסה.

ביטוח תאונות אישיות – פיצוי במקרים של נכות קבועה.

 

מהו ביטוח סיעודי

על אף שזהו הביטוח הנפוץ ביותר ועם זאת בעל המודעות הנמוכה ביותר. מרבית האזרחים מכוסים בביטוח סיעודי במסגרת קופות החולים, במסגרת מקום העבודה או במסגרת קולקטיב אחר (לעיתים ביותר ממסגרת אחת) ובנוסף לכך, מחזיקים רבים גם בכיסוי ביטוחי שנעשה באופן עצמאי.

ביטוח זה נועד לתת מענה לאדם אשר הוגדר כסיעודי על פי הקריטריונים שנקבעו: אדם במצב סיעודי הוא אדם אשר בשל מצב בריאות ותפקוד ירודים אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של 3 מ – 6 פעולות יומיומיות הנקראות ADL (לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים ולהתנייד), ולפיכך נזקק לעזרה ולהשגחה. אדם שאובחן כתשוש נפש (דוגמת חולה אלצהיימר) הזקוק להשגחה רוב שעות היממה מוגדר אף הוא אדם במצב סיעודי.

בזמן שאנשים רבים מתחזקים פוליסת ביטוח סיעודי ומשלמים עליה במשך שנים, נדמה שחברות הביטוח דווקא לא ממהרות לספק עזרה בשעת הצורך. ברגע האמת הן שולפות את כל התירוצים וההסברים האפשריים, מנסות להתחמק מתשלום ומעכבות פיצויים של עשרות ואף מאות אלפי שקלים, למי שזקוקים להם יותר מכל.

 

לכן, הדבר החשוב ביותר הוא לא לוותר – שכן בסופו של דבר התייעצות עם מומחה עשויה להיות שווה למבוטח מאות אלפי שקלים להם זקוק כל כך בשעת צרה.

 

"קודם לקחו ממנה את הכסף – ובסוף ניסו להתנער ממנה" – נקרע הלב

"אמא שלי רכשה את פוליסת הביטוח שלה לפני יותר מעשר שנים. היא עדיין עבדה ובאופן כללי אני מדבר על אישה בריאה." במילים אלה מתאר עומר את אימו, שחוותה על בשרה את שיטת המצליח של חברת הביטוח. "כשהיא הצטרפה לחברת הביטוח לא הייתה לה שום בעיה, כולנו חשבנו שהיא תעבוד לנצח כי היא תמיד הייתה וונדר וומן כזאת. מי חשב שאחרי כמה שנים הכול יתהפך?"

אלא שהמציאות השתנתה לחלוטין, ובן רגע הפכו עומרי ואחותו למטפלים סיעודיים. הם חלקו ביניהם את המטלות המרכזיות, מביצוע הקניות ועד למקלחות. "גם את אימא שלי זה הביך, היא הרי הייתה רגילה לטפל בנו כל החיים ולא דמיינה בכלל שיבוא יום שאנחנו נהיה אלה שנשים לה חיתול. הסברנו את כל זה לחברת הביטוח, והיינו בטוחים שגם האחות שנשלחה לבדוק את רמת התפקוד של אימא מבינה את המצב. מסתבר שזה לא באמת משנה, כי מהר מאוד הגיעה התשובה של חברת הביטוח. הם טענו שיש היסטוריה רפואית שלמה שהם לא הכירו, ולכן הם מסרבים לתת לה את הכסף שמגיע לה. היינו בהלם כשקיבלנו את התשובה הזו. הם הרי לא בדקו אותה לעומק כשהיא הצטרפה, וברור שבגילה יש לה רקע רפואי, אבל קודם לקחו ממנה את הכסף – ובסוף ניסו להתנער ממנה."

אלא שעומר לא ויתר. הוא פנה למומחה, ערער על ההחלטה ואחרי מאבק בחברת הביטוח – אימו קיבלה את הכסף שהגיע לה.

 

כשהאינטרס של חברת הביטוח מנצח והן מצליחות להתחמק

למשפחתו של עומר, כמו לישראלים רבים אחרים, ברורה היטב הסיבה למציאות שבה חברות הביטוח מתנערות מאחריות ומנסות לחמוק מתשלום. הן נהנות לקבל תשלומים חודשיים מהלקוחות, אבל אם אפשר להשאיר את הכסף "בבית" ולהימנע מתשלומי קצבה למבוטחים, המתמטיקה פשוטה במיוחד. היא נעשית פשוטה יותר כשמכניסים למשוואה עוד משתנה אחד חשוב: חוסר ההבנה והניסיון של המבוטחים, בוודאי המבוגרים שבהם.

מי שלא מנוסה בעבודה מול חברות הביטוח עשוי לקבל את ההחלטה כפי שהיא, ורבים מוצאים את עצמם בפני מערכת חזקה שיודעת לאתר כל פרצה שתחסוך לה עשרות ואף מאות אלפי שקלים. הן טוענות להסתרת מידע (בדיוק כפי שקרה לאימו של עומר), הן עורכות בדיקות יסודיות ופולשניות, ובאופן כללי הן מכריזות על מלחמת התשה שבה יש להן הרבה יותר כוח סבל מאשר למבוטחים. אם בשלב הזה המבוטח עדיין במשחק, החברה שולפת את נשק יום הדין: בירוקרטיה.

 

לצאת למאבק עם גיבוי מקצועי

מי שמשלמים סכומי עתק לחברות הביטוח בעבור הביטוחים הסיעודיים, מצפים כי בשעת הצורך יקבלו את הפיצויים להם נזקקים בעבור טיפולים, בעבור כיסוי הוצאות אשפוז או סיוע ולטובת מימון העלויות וכיסוי ההפסדים הנגרמים מחוסר היכולת להמשיך בחיים תקינים ועצמאיים בביתם.

עם זאת, כאמור, חברות הביטוח יודעות להערים קשיים על המבוטחים ועל בני המשפחה. קשיים אלו, בשילוב עם הלחץ רב ולעיתים גם חוסר היכולת של המבוטח וקרוביו להיאבק עם חברת הביטוח שוברים גם את החזקים והבריאים במשפחה, עובדה שעולה למבוטחים בסופו של דבר סכומי כסף לא מבוטלים. סיוע מקצועי יכול לשנות לחלוטין את התמונה, ולהגדיל את הסיכוי לפיצוי משמעותי.

אז אם גם אתם מעוניינים במימוש זכותכם או זכות יקיריכם לקבלת גמלת סיעוד מביטוח לאומי, או קצבת סיעוד מחברת הביטוח, מהרו לפנות ליועץ מומחה שילווה אתכם לאורך כל התהליך, עד לקבלת הפיצויים המגיעים לכם.

 

זכאות לקבלת תגמולים, גם למי שתביעתו נדחתה ע"י חברת הביטוח, תלויה במספר גורמים, כמו קבוצת גילך. מעל 37,163 ישראלים כבר ביצעו בדיקת זכאות אונליין לפיצויים, זה לוקח פחות מדקה ורק צריך לענות על מספר שאלות בסיסיות.

 

ניתן להתחיל בבדיקת זכאות לפיצויים על ידי בחירת קבוצת גילך:

 

 

בדיקת זכאות לקבלת פיצויים
עינת מילר
בדוק זכאות לקבלת פיצויים
בחר את קבוצת גילך: